급여 비급여 차이가 뭐예요?

 

급여 비급여 차이가 뭐예요?

보험, 특히 실비라고 불리는 실손보험에 대해서 알아볼때 많이들 보게되는 단어가 아닐까 싶다.

급여와 비급여의 뜻은 무엇이고 차이는 무엇일까?

 

먼저 급여는 의료급여수급자를 제외한 대부분의 국민들이 가입하고 있는 건강보험에서 혜택을 받고 있는 부분을 급여라고 이야기한다.
급여는 일부본인부담과 전액본인부담으로 나뉘어져있는데, 일부본인부담의 경우 건강보험공단에서 부담하는 공단부담금을 제외한 나머지 금액을 부담하는 것이 일부본인부담을 이야기한다.

이 일부본인부담을 우리는 일반적으로 '급여'라고 부르고있다.

참고로 본인부담은 입원 시 개인이 20%, 외래진료를 받는 경우 병원 종류에 따라 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%를 본인이 부담하게 되어있다.

 

분명 공단에서 지원해주는 부담금이 있는데, 전액본인부담이 왜 있느냐?

뭐든 예외의 부분은 항상 있는데, 공단에서 지원이 없지 전액을 본인이 부담해야되는 경우도 있다.

먼저 보험료 체납으로 급여가 제한이 된 시기에 진료를 받았을 때와, 보험료 체납으로 인한 급여 정지가 된 경우, 요양급여의 절차를 무시한 경우, 학교폭력으로 인해서 학생간의 폭행이 이루어졌을 경우, 보험재정에 상당한 부담이 된다는 것이 인정되었을 경우를 전액본인부담해야한다.

 

반대로 비급여는 말그대로 급여를 받을 수 없는 경우를 말한다.

이는 건강보험 혜택이 적용되지 않는 경우이며, 이 경우에는 전액을 본인이 부담해야한다.

 

실비보험이 뭐예요?

정확한 명칭은 실손의료보험으로 실손보험은 가입자가 질병, 상해로 입원 및 통원 치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 지급해주는 보험이다.
실손보험에서 지급해주는 보상금액의 기준은 국민건강보험의 급여항목 중에서 본인이 낸 부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다. (실손지급=본인부담액+비급여-자기부담금)

 

실손보험은 비급여가 보장이 되나요?

많은 사람들이 실손보험은 건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 보장해주는 걸로 알고 있지만, 실제로는 모든 비급여항목을 보장하지는 않는다.
'법정 비급여' 부분에 대해서만 보장을 받을 수 있으며, 2020년을 가입기준으로는 임의 비급여는 보장받기 어렵다.

또한 앞전에 언급했듯, 실손지급=본인부담액+비급여-자기부담금 < 보상금액의 기준은 이렇다.

 

실비에서 보장이 되는것과 안되는것은 무엇인가요?

먼저 실손보험의 제일 중요한 기준은 치료가 목적일 경우에는 보상하고, 치료 목적이 아닌 경우는 보상하지 않는다는 것이 중요하다.
그래서 진료 후 발급받는 증명서 발급비나 예방을 위해서 맞는 예방접종비 등 직접적인 치료와 무관한 비용들은 보장되지 않는다.

일반적으로 병원 또는 의원에 입원해서 질병이나 상해치료를 받을때 발생하는 검사, 수술, 입원비 등 국민건강보험공단에서 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해서는 보장이 된다.
(병실사용료, 환자관리료, 식대, 검사, 방사선, 투약 및 처방, 주사, 처치, 수술, 마취, 수술재료비 등)
질병이나 상해로 인해서 통원시도 위와 마찬가지로 보장이 된다.
(검사, 방사선, 투약 및 처방, 주사, 처리, 수술, 마취, 수술재료비, 약국 처방조제비, 약사 직접제조비 등)

피보험자가 고의로 자신을 해친경우, 보험수익자나 계약자가 고의로 피보험자를 해친경우, 치과와 한방 비급여는 실비보험의 보상에서 제외된다.
또한 건강검진, 예방접종, 인공유산도 제외항목이나, 회사가 보상하는 상해나 질병에 대해 치료목적으로 인해 진행된 경우는 보상을 받을 수 있다.
신체에 이식되어서 그 기능을 대신할 수 있는 인공장기 등은 보상이 가능하나 의치, 의수족, 의안, 안경, 보조기 등 진료재료와 대체비용에 대해서는 보상이 제외된다.
사시교정, 안와격리증 교정 등 시력의 개선이 목적일 경우는 보장이 가능하나, 외모 개선을 위한 수술일 경우 보장에서 제외된다.
(쌍커풀수술, 코성형수술, 유방 확대축소, 지방흡입 등도 외모 개선을 위한 목적일 경우 보상에서 제외된다.)

또한 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 치료를 받게 되는 경우, 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장이 된다.
한방병원에서 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)로 발생한 의료비의 경우는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있으니 참고하기 바란다.